|
Выбор вида хирургического вмешательства и обоснование его объема при раке ободочной кишки
При опухолевом поражении правой половины ободочной кишки при любой форме кишечной непроходимости, токсико-анемической форме рака, после проведения адекватной патогенетически обоснованной предоперационной корригирующей терапии показано выполнение правосторонней гемиколэктомии с первичным швом анастомоза.
При опухолевом поражении левой половины ободочной кишки хирургическое вмешательство в объеме левосторонней гемиколэктомии или сегментарной резекции сигмовидной кишки с формированием первичного толстокишечного анастомоза показано при компенсированной и субкомпенсированной формах обтурационной кишечной непроходимости, а также при опухолевом процессе, осложненном перифокальным и внутриопухолевым воспалительным процессом.
Расширение показаний к формированию первичного анастомоза при декомпенсированной форме кишечной непроходимости возможно (при отсутствие некорригируемых метаболических нарушений) за счет расширения объема хирургического вмешательства до тотальной или субтотальной гемиколэктомии с формированием илео- или цекосигмоанастомоза. Подобные оперативные вмешательства отвечают всем требованиям онкологического радикализма и при определенном опыте ненамного удлиняют время выполнения оперативного вмешательства.
Объем и характер хирургического вмешательства по поводу рака ободочной кишки зависит от ряда факторов, среди которых важнейшими являются локализация, степень распространения опухоли, наличие осложнений основного заболевания, а также общее состояние больного. Адекватный выбор способа хирургического вмешательства является залогом успешного лечения и не должен сопровождаться нарушением основных онкологических принципов. Для профилактики диссеминации опухоли в ходе оперативного вмешательства некоторые необходимо выполнять предварительную перевязку магистральных кровеносных сосудов до выполнения каких-либо манипуляций с опухолью.
В патогенезе возникновения локорегионарных рецидивов главную роль играет несоответствие объема оперативного вмешательства степени регионарного распространения опухолевого процесса по основным лимфатическим коллекторам и. Неудаленные во время хирургического вмешательства пораженные метастазами регионарные лимфоузлы являются основной причиной неудач хирургического и комбинированного лечения колоректального рака. В этой связи с практических позиций решающее значение для адекватного объема оперативного вмешательства приобретает удаление типичных зон вероятного поражения метастазами основных групп лимфатических узлов в зависимости от опухолевого поражения различных анатомических отделов ободочной кишки.
При раке слепой кишки, восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба ободочной кишки и проксимального отдела поперечной ободочной кишки адекватным объемом является выполнение правосторонней гемиколэктомии с перевязкой и пересечением стволов подвздошно-ободочной и правой ободочной артерии в непосредственной близости от места их отхождения от верхней брыжеечной артерии.
Важно отметить, что метастазы в регионарные лимфоузлы по данным ряда авторов, при выполнении правосторонней гемиколэктомии встречаются у 22,5㪴,7% больных.
При опухолевом поражении печеночного (правого) изгиба ободочной кишки и особенно проксимальной трети поперечной ободочной кишки возможно поражение лимфатических узлов, располагающихся вдоль основного ствола средней ободочной артерии. Отток лимфы вдоль правой ветви основного ствола средней ободочной артерии и подвздошно-ободочной являются второстепенными. Радикальность оперативного вмешательства обеспечивается увеличением объема хирургического вмешательства до расширенной правосторонней гемиколэктомии.
При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки наиболее частым объемом хирургического вмешательства является сегментарная резекция с перевязкой и лигированием средней ободочнокишечной артерии и вены.
Не так часто, но встречается поражение метастазами помимо «типичных» регионарных лимфоузлов по ходу средней ободочнокишечной артерии ретроградное метастазирование с поражением лимфоузлов, расположенных вдоль правой ветви средней ободочнокишечной артерии и вдоль ветвей правой ободочнокишечной артерии. Поскольку нельзя исключить возможность такого атипичного метастазирования необходимо до принятия решения об объеме оперативного вмешательства и адекватной лимфодиссекции производить тщательную ревизию указанных зон возможного метастазирования. Радикализм оперативного вмешательства при подозрении на поражение указанных зон обеспечивается выполнением расширенной правосторонней гемиколэктомии.
Кровоснабжение оставшейся части ободочной кишки при выполнении указанного объема хирургического вмешательства осуществляется по Риолановой дуге из системы нижней брыжеечной артерии. При отсутствие адекватного кровообращения по дуге Риолана объем оперативного вмешательства должен быть расширен до субтотальной колэктомии с формированием цеко- или илеосигмоанастомоза. Возможно, что ток лимфы замкнется по левой ветви средней ободочнокишечной артерии и по дуге Риолана вплоть до поражения лимфоузлов у ствола левой ободочнокишечной артерии. В указанной ситуации радикализм оперативного вмешательства обеспечивается выполнением расширенной левосторонней гемиколэктомии, либо субтотальной колэктомии.
При опухолевом поражении дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезеночного (левого) изгиба и нисходящей ободочной кишки операцией выбора является левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой левой ободочнокишечной артерии вблизи у места отхождения ее от нижней брыжеечной артерии. Однако изучение лимфооттока свидетельствует, что далеко не всегда подобный объем хирургического вмешательства способен обеспечить достаточный и полный радикализм. В основном отток лимфы от селезеночного изгиба ободочной кишки в 2/3 случаев идет вдоль левой ободочной артерии, а в 1/3 — к лимфоузлам, расположенным у основания средней ободочнокишечной артерии. В подобной ситуации при подозрении на поражение вышеуказанной группы лимфоузлов показано выполнение расширенной левосторонней гемиколэктомии с лигированием и пересечением средней ободочнокишечной и левой ободочнокишечной артерии.
В тех клинических наблюдениях, когда при опухолевом поражении нисходящей ободочной кишки определяются обширные метастазы вдоль левой ободочной артерии необходимо лигировать ствол нижней брыжеечной артерии и удалять не менее 2/3 сигмовидной кишки.
В случае, когда опухолью поражена средняя и дистальная треть сигмовидной кишки выполняется резекция сигмовидной кишки, с удалением всех лимфоузлов по ходу нижней брыжеечной артерии, сигмовидных артерий. Чаще всего, при неосложненном опухолевом процессе, операция заканчивается формирование межкишечного анастомоза.
Запись на эндоскопическое исследование >>>
О работе нашей онкологической клиники читайте на сайте www.OncoClinic.com
Рубрику подготовил Игорь Петрович Костюк |
